Toestemmingsformulier Online Therapie

(1) Onder online therapie wordt verstaan het leveren van consultatie, behandeling, e-mails, telefonische gesprekken en andere communicatie omtrent psychologische of medische informatie via interactieve audio, video of andere vormen van datacommunicatie. Dit gebeurt tussen de therapeute (Marie Anne Morón, GZ-psycholoog en Registerpsycholoog NIP Kinder- en Jeugd) en de cliënt(e), ___________________ (naam invullen) op afspraak basis. Daarvoor wordt Doxy.me, een beveiligd, HIPAA- en GDPR-[1]compliant forum gebruikt.

(2) Online therapie vindt plaats vanuit het kantoor van de therapeute op Curaçao. Therapeute stuurt cliënt(e) een uitnodiging hiervoor middels een link. Daarvoor dient de cliënt gebruik te maken van een toestel dat aangesloten is op internet.  Door op de aangegeven link te klikken, gebruik cliënt deze modaliteit om contact te leggen met de therapeute om een van tevoren afgesproken sessie in te vullen. De cliënt heeft daarmee ten alle tijden de keuze om zich bij het gesprek aan- of af te melden.

(3) Alle wetten die de geheimhouding van persoonlijke en medische gegevens beschermen gelden ook voor online therapie. Tenzij expliciet anders (middels een toestemmingsformulier om informatie te mogen delen of opvragen) aangegeven, is alle informatie die tijdens de sessie wordt besproken confidentieel en mag zonder expliciete toestemming van zowel cliënt als therapeut niet met derden worden gedeeld, opgenomen of op enigerlei wijze verder worden verspreid. Dit geldt zowel voor de cliënt als voor de therapeut. Het niet volgen van deze afspraken kan strafrechtelijke gevolgen hebben.

(4) In navolging hierop zullen zowel cliënt als therapeut de sessie in een afgesloten ruimte houden waar het gesprek privé en zonder tussenkomst van derden gevoerd kan worden. Zowel de cliënt als de therapeute zullen niemand anders bij de behandeling betrekken of samen met anderen in de kamer zitten, tenzij expliciet anders afgesproken en door beide partijen geaccordeerd.

Er zijn specifieke en beperkte uitzonderingen aan deze geheimhoudingsplicht waaronder de volgende:

• Bij gevaar aan de cliënt of een ander – de therapeut is dan verplicht om de nodige stappen te nemen om dit te voorkomen;
• Bij vermoedens van seksueel of fysiek misbruik door of van een ander of waarbij er acuut risico bestaat voor zo’n type misbruik – de therapeut is dan verplicht de nodige stappen te ondernemen om dit te voorkomen en zal de betreffende autoriteiten hierover informeren;
• In geval van een valide rechterlijk verzoek aan de therapeute waarbij zij door de rechter verzocht wordt gegevens van de behandeling te verstrekken.

(4) Online therapie biedt geen nooddiensten en dient ook niet gebruikt te worden in geval van nood. In geval dat de cliënt zich in een noodsituatie bevindt, dient de cliënt zijn of haar huisarts of de noodlijn 911 te bellen.

(5) In het geval dat online therapie niet het beste alternatief is voor de cliënt, zal de therapeut dit kenbaar maken aan de cliënt en zal alternatieve opties aanbieden die beter bij de situatie van de cliënt passen.

(6) De cliënt is verantwoordelijk voor het hebben van een eigen computer of andere telecommunicatie toestellen met toegang tot internet voor de sessies. De cliënt is verantwoordelijk voor de beveiliging van de eigen toestellen die tijdens therapie gebruikt zullen worden.

(7) Bij online therapie wordt internet (de world wide web) als overdrachtsmedium gebruikt. De cliënt begrijpt dat er risico’s en consequenties verbonden zijn aan het gebruik van de eigen apparaten op de web en het versturen van informatie over de web, waaronder, maar niet gelimiteerd tot de mogelijkheid dat, ondanks de in alle redelijkheid ingezette veiligheidsmaatregelen door de therapeut en het gebruikte forum, 1) de verzonden informatie verstoord of vervormd kan worden door technische mankementen; 2) de overdracht van informatie onderbroken kan worden door ongeautoriseerde derden; 3) de elektronische opslag van de informatie door ongeautoriseerde derden ingezien zou kunnen worden; 4) online een virus opgelopen kan worden indien er geen beveiliging wordt gebruikt op het apparaat; De therapeut is niet aansprakelijk voor directe of indirecte schade die door het gebruik van dit medium veroorzaakt kan worden.

(8) De andere algemene bepalingen die tijdens een face-to-face therapiesessie gelden zijn tijdens deze sessies ook van kracht. Hiervoor verwijzen we naar de algemene bepalingen van Psyworks NV. In geval van stroom- of internetuitval of andere technische moeilijkheden die de voortgang van het gesprek belemmeren zal als alternatief geweken worden naar een telefonisch gesprek en zal als alternatief een nieuwe afspraak kosteloos worden afgesproken.

De cliënt heeft bovenstaande informatie gelezen en begrepen en gaat akkoord met de hier aangegeven punten.

_____________________                                              __________________
Naam cliënt                                                               Datum

______________________                                          __________________
Handtekening cliënt                                            Handtekening ouder of voogd bij cliënten jonger dan 18 jaar

[1] HIPAA, oftewel Health Insurance Portability and Accountability Act is een serie van regulerende richtlijnen voor het wettelijk gebruik en disclosure van beschermde informatie in de gezondheidszorg.

GDPR staat voor General Data Protection Regulation en is van kracht in Europa vanaf mei 2018. HIermee worden beperkingen opgelegd aan bedrijven die eindeloos gegevens verzamelen. In Nederland is de wet ook als AVG bekend.